は必須項目です。必ずご記入ください。 お申込者（ご契約者）およびご連絡先についてご入力ください 法人・個人名 法人・個人名を入力してください。 法人・個人名の入力が正しくありません。 郵便番号 郵便番号を入力してください。 郵便番号は半角数字で入力してください。書式は「000-0000（ハイフンあり）」または「0000000（ハイフンなし）」です。 所在地※郵便番号入力で自動入力しますので、丁目・番地以降を追記ください。 入力された郵便番号から所在地を引き当てられませんでした。 所在地を入力してください。 ご担当者の情報を入力ください。 所属部署名 所属部署名を入力してください。 所属部署名の入力が正しくありません。 お名前 お名前を入力してください。 お名前の入力が正しくありません。 ふりがな ふりがなを入力してください。 ふりがなの入力が正しくありません。 役職 役職を入力してください。 役職の入力が正しくありません。 電話番号 電話番号を入力してください。 電話番号は半角数字で入力してください。書式は「000-000-0000（ハイフンあり）」または「0000000000（ハイフンなし）」です。固定電話、携帯電話などにより各桁数は異なります。 メールアドレス メールアドレスを入力してください。 メールアドレスの入力が正しくありません。 回収場所およびご連絡先についてご入力ください。（上記お申込者と同じ場合は入力不要です） 法人・個人名 法人・個人名を入力してください。 法人・個人名の入力が正しくありません。 郵便番号 郵便番号を入力してください。 郵便番号は半角数字で入力してください。書式は「000-0000（ハイフンあり）」または「0000000（ハイフンなし）」です。 所在地※郵便番号入力で自動入力しますので、丁目・番地以降を追記ください。 入力された郵便番号から所在地を引き当てられませんでした。 所在地を入力してください。 ご担当者の情報を入力ください。 所属部署名 所属部署名を入力してください。 所属部署名の入力が正しくありません。 お名前 お名前を入力してください。 お名前の入力が正しくありません。 ふりがな ふりがなを入力してください。 ふりがなの入力が正しくありません。 役職 役職を入力してください。 役職の入力が正しくありません。 電話番号 電話番号を入力してください。 電話番号は半角数字で入力してください。書式は「000-000-0000（ハイフンあり）」または「0000000000（ハイフンなし）」です。固定電話、携帯電話などにより各桁数は異なります。 メールアドレス メールアドレスを入力してください。 メールアドレスの入力が正しくありません。 処理対象機器についてご入力ください。 リース物件やレンタル機はお申込いただけません。（リース契約・レンタル契約の終了時は機器の所有会社へご返却ください） 保守契約は解約が必要です。 対象機器1（複写機本体、オプション） 機種名 機種名を入力してください。 機種名の入力が正しくありません。 台数 台 台数を入力してください。 半角数字で入力してください。 オプション機器 給紙デスク フィニッシャー その他 ご案内希望商品を選択してください。 設置場所（階数） 階 階数を入力してください。 半角数字で入力してください。 対象機器2（複写機本体、オプション） 機種名 機種名を入力してください。 機種名の入力が正しくありません。 台数 台 台数を入力してください。 半角数字で入力してください。 オプション機器 給紙デスク フィニッシャー その他 ご案内希望商品を選択してください。 設置場所（階数） 階 階数を入力してください。 半角数字で入力してください。 対象機器3（複写機本体、オプション） 機種名 機種名を入力してください。 機種名の入力が正しくありません。 台数 台 台数を入力してください。 半角数字で入力してください。 オプション機器 給紙デスク フィニッシャー その他 ご案内希望商品を選択してください。 設置場所（階数） 階 階数を入力してください。 半角数字で入力してください。 回収作業先の状況をご入力ください。 建屋は右記のいずれに該当しますか オフィスビル マンション 戸建て その他 建屋を選択してください。 トラックが建屋に横付け駐車可能ですか 可 不可 横付け駐車可能かどうかを選択してください。 階段作業が発生しますか 発生する 発生しない 階段作業の有無を選択してください。 搬出経路（建屋内外）に段差がありますか 段差がある 段差がない 段差の有無を選択してください。 台車を使用して支障ありませんか 支障あり 支障ない 台車使用について選択してください。 廃棄証明書についてご入力ください。 処理完了報告は廃棄証明書の要否にかかわらずメールで送付いたします。廃棄証明書の発行は有料です。（1,000円（税別）／台） 廃棄証明書 必要 不要 廃棄証明書について選択してください。 その他回収に際して特記事項がありましたらご入力ください。（500文字以内） その他特記事項（500文字以内）を入力してください。 使用できない文字が入力されています。 お申し込みについて、ご了承いただきたいこと お申し込み内容の詳細ご確認のため、当社または回収業務委託先よりお電話を差し上げる場合がございます。 送信後、受付確認画面が表示されます。受付確認画面が表示されない場合は、正しく送信されていない可能性がありますので、お手数ですが再度お申し込みください。 個人情報取り扱いについて ご記入いただきましたお客様の個人情報は、複写機・複合機回収及び再資源化処理の諸手続きのために利用いたします。 上記利用目的の範囲で、業務委託先へ提供いたします。 お客様の個人情報は、法令及び当社の内部規定に基づき管理いたします。 当社の個人情報の取り扱いにつきましては「個人情報の取り扱いについて」をご覧ください。 個人情報の利用にご同意いただける場合は、下記にチェックを入力後、「入力内容を確認」ボタンをクリックしてください。 個人情報の利用に同意する 個人情報の利用にご同意をお願いいたします。
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